Depuis la mise en place de la carte vitale et le système de télétransmission (Noémie) qui ont révolutionné le règlement des dépenses médicales. La dispense de l’avance des frais lors des visites médicales, de l’achat des médicaments ou de la réalisation d’examens est devenue indispensable.

Cette alternative de paiement, proposée par l’Assurance Maladie et offerte par de nombreux assureurs santé, est accessible à tout les adhérents, qu’ils soient actifs, indépendants ou retraités. Grâce à ce système, la paperasse disparaît, les formalités administratives sont simplifiées et l’accès aux soins se fait en toute fluidité.

C’est une solution connue sous le nom du tiers payant, a rendue la santé plus accessible, en supprimant les obstacles financiers qui pourraient empêcher certains assurés de bénéficier des soins nécessaires aussi bien vis-à-vis de la sécurité sociale que des mutuelles. Dans cet article, notre guide pour une mutuelle pratique, vous explique les tenants et aboutissants ainsi que les différents rôles et avantages de la carte tiers-payant.

Qu'est ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif permettant de ne pas avancer les frais médicaux. La Sécurité sociale et la mutuelle prennent en charge les dépenses directement auprès du professionnel de santé. Ainsi, l’assuré n’a pas à débourser les sommes engagées au moment de la consultation ou de l’achat de médicaments.

Cela simplifie l’accès aux soins et allège la charge financière pour l’assuré. Par ailleurs, il existe deux type de tiers payant, celui de la sécurité sociale et de la mutuelle.

Le tiers payant de la Sécurité Sociale

Concrètement, lors d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, ou lors d’une visite chez un professionnel de santé comme un pharmacien, l’assuré présente sa carte Vitale. Le professionnel de santé vérifie alors les droits de l’assuré et applique le tiers payant, ce qui signifie que la Sécurité Sociale prend directement en charge les frais engagés. L’assuré n’a donc pas à débourser la part couverte par la caisse d’Assurance Maladie pour les soins conventionnés.

Le tiers payant de la mutuelle

Le tiers payant de la mutuelle fonctionne de manière similaire au tiers payant de la Sécurité Sociale, mais intervient en complément pour couvrir la part des frais non remboursée par la Sécurité Sociale. Lors d’une visite chez le médecin ou d’un achat de médicaments à la pharmacie, après le remboursement de la Sécu via la carte vitale, le professionnel de santé ou la pharmacie vérifie les droits de l’assuré.

Si celui-ci bénéficie du tiers payant de sa mutuelle, il peut présenter sa carte mutuelle afin de permettre au professionnel de santé de facturer directement à la mutuelle la part restant à la charge de l’assuré, évitant ainsi à ce dernier d’avancer les frais.

En revanche, il est possible que dans certains cas, la carte mutuelle peut être refusée. Cela peut se produire si l’assuré ne dispose pas de droits à jour, si sa mutuelle ne propose pas de tiers payant pour le professionnel de santé consulté, ou si le professionnel de santé n’accepte pas le tiers payant avec cette mutuelle en particulier.

Il existe plusieurs prestataires de tiers payant en France, qui sont des entreprises spécialisées dans la gestion des transactions financières entre les professionnels de santé et les mutuelles.

Certains sont spéciaux et dédiés à quelques compagnies de mutuelles exclusivement, tels que Inter-AMC Stellair Integral, le réseau Korelio crée par la Pro-BTP, ainsi que d’autres qui sont aux services de tous les assureurs. Parmi ces principaux prestataires de tiers payant, on peut citer :

Viamedis
Carte blanche
Santéclair
Mediweb
Groupe Almerys
Actil
SP santé
Espace Médical Sécurisé (EMS)

Ces prestataires facilitent les échanges entre les professionnels de santé et les mutuelles, garantissant un traitement rapide et efficace des demandes de remboursement.

Quel est le rôle de l'attestation du tiers payant ?

L’attestation du tiers payant est un document délivré par la mutuelle de l’assuré. Elle confirme son droit au tiers payant chez les professionnels de santé partenaires. L’assuré peut obtenir cette attestation en la téléchargeant depuis son espace personnel sur le site de sa mutuelle ou en la demandant directement à sa mutuelle.

Contrairement à la carte tiers payant, l’attestation du tiers payant ne permet pas de procéder à des paiements immédiats chez les professionnels de santé, mais elle atteste du droit au tiers payant et facilite ainsi les démarches administratives lors des consultations médicales ou des achats de médicaments.

Quels sont les différents types du tiers payant ?

Le tiers payant total ou intégral

Le tiers payant total est un dispositif qui dispense l’assuré de toute avance de frais lors de ses dépenses de santé. La Sécurité sociale et la mutuelle prennent en charge l’intégralité des frais directement auprès du professionnel de santé, sans que l’assuré ait à débourser quoi que ce soit.

Lors d’une consultation ou l’achat d’un médicament par exemple, il suffit de présenter la carte vitale pour la partie de la sécurité sociale, et la carte du tiers payant (carte mutuelle) pour bénéficier d’une prise en charge totale.

Important à savoir : La prise en charge de la totalité des frais engagés ne peut avoir lieu, que si le niveau couverture de votre contrat de mutuelle le permet ! Dans le cas inverse, la prise en charge se limite à la hauteur du niveau de couverture, laissant un reste à charge à payer par l'assuré.

Le tiers payant partiel

Le tiers payant partiel ne s’applique qu’à la part remboursée par la Sécurité sociale. Cela implique que l’assuré ne débourse qu’une partie des frais médicaux, soit celle qui est couverte par la Sécurité sociale.

Contrairement au tiers payant total, la mutuelle n’intervient pas dans ce dispositif. Ainsi, l’assuré peut être amené à avancer la part non couverte par la Sécurité sociale. Bien que cela réduis la charge financière de l’assuré, notamment pour les soins partiellement remboursés par l’Assurance Maladie, il peut tout de même nécessiter des avances de frais.

Le tiers payant obligatoire

Le tiers payant obligatoire est une disposition légale imposant aux professionnels de santé d’appliquer le tiers payant dans certaines situations. Mais ne peut couvrir que la partie concernant la Sécurité Sociale. Voici les cas où le tiers payant est obligatoire :

Maternité : Pour les examens prénataux, les accouchements et les soins postnataux.

Affection de longue durée (ALD) : Pour les soins liés à une ALD reconnue par l'Assurance maladie.

Accident du travail ou maladie professionnelle : Pour les frais médicaux liés à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle.

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) : Pour les bénéficiaires de la CMU-C.

Aide à la complémentaire santé (ACS) : Pour les bénéficiaires de l'ACS.

Hospitalisation : Pour les frais d'hospitalisation et de séjour en établissement mutualiste conventionné.

Aide Médicale de l'État (AME) : Pour les bénéficiaires de l'AME, une aide médicale destinée aux personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois.

Complémentaire santé solidaire (CSS) : Pour les bénéficiaires de la CSS, une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé pour les personnes à faibles revenus.

Mineur de plus de 15 ans pour la contraception : Pour les mineurs de plus de 15 ans bénéficiant d'une consultation médicale pour leur contraception.

Actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé : Pour les actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé, tels que les examens de dépistage du cancer du sein ou du col de l'utérus, le tiers payant est obligatoire pour encourager la participation à ces programmes de santé publique visant à détecter précocement les maladies et à améliorer les chances de guérison.

Le tiers payant obligatoire vise à garantir l’accès aux soins pour tous, en particulier pour les publics les plus vulnérables.

Quels sont les soins couverts par le tiers payant ?

Voici une liste des principaux soins couverts à la fois par le tiers payant de la Sécu et de la mutuelle :

Consultations médicales chez un médecin généraliste ou spécialiste.

Examens médicaux (radiographies, échographies, scanners, etc.).

Analyses de laboratoire.

Achats de médicaments prescrits.

Soins dentaires.

Actes infirmiers à domicile ou en cabinet.

Frais d'hospitalisation.

Transports sanitaires (ambulance, taxi conventionné pour transport médicalisé, etc.).

Quels sont les dépenses exclues du tiers payant ?

Certaines dépenses de santé ne sont pas éligibles au tiers payant. Voici une liste des dépenses exclues du tiers payant :

Dépassements d'honoraires : Les frais supplémentaires facturés par un professionnel de santé au-delà du tarif de base fixé par la Sécurité sociale ne sont généralement pas couverts par le tiers payant sauf si le niveau de couverture de la mutuelle le couvre.

Actes de prévention non inclus dans les programmes de dépistage organisé.

Médicaments non remboursés.

Franchises médicales : Les frais sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires qui dépassent le seuil annuel de franchise médicale ne sont pas couverts par le tiers payant.

Participation forfaitaire d'un euro : Cette participation s'applique sur les consultations médicales, les actes paramédicaux et les examens de radiologie et de laboratoire, et n'est pas couverte par le tiers payant.

Forfait hospitalier : La participation financière journalière de l'assuré lors d'une hospitalisation n'est pas éligible au tiers payant.

Comment trouver une mutuelle avec un tiers payant efficace ?

Pour trouver une mutuelle proposant le tiers payant, plusieurs options s’offrent à vous. Vous pouvez consulter les offres des différentes compagnies d’assurance sur leurs sites web ou utiliser notre comparateur en ligne soit en nous formulant une demande ou en contactant par téléphone nos assureurs conseil spécialisés dans les mutuelles santé.

Il est également possible d’aviser directement les mutuelles pour obtenir des informations sur leurs garanties et les modalités de tiers payant.

Astuce maline d'Aayassur ! Pour être certains que le tiers payant de votre carte mutuelle soit efficace et accepter pour vos soins, demandez à votre pharmacien et votre médecin la liste des prestataires de tiers payant reconnus à leur niveau, afin de cibler directement leurs compagnies de mutuelle partenaires.

Le tiers payant et son importance pour le choix d'une mutuelle