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complémentaire santé

Le rôle de la sécurité sociale : prise en charge et remboursement

Le régime obligatoire de l’assurance maladie, est le système imposée par l’Etat Français servant à couvrir raisonnablement les besoins en santé des français et résidents en France (temporaires ou réguliers), représenté par les caisses de Sécurité Sociale (Caisse Primaire d’Assurance Maladie CPAM, Régime des Salariées Indépendants RSI, Régime des Travailleurs Non Salariés TNS, Régime Alsace Moselle CPAM, Régime des Salariés et Exploitants Agricoles MSA, Régime de l’Education Nationale MGEN, qui varient selon le statut social de chacun, jeune étudiant, salariés, employé, fonctionnaire, travailleur non salarié, frontaliers … etc, et l’ensemble des ces caisses sont regroupées par l’UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) crée par la Loi de reforme de l'Assurance Maladie en août 2004, avec Mr Frédéric van Roekeghem, à la fois directeur général de l’UNCAM, et directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés la Cnamts, son rôle est de maintenir l’équilibre de la Sécurité Sociale sous ses différentes formes, que ça soit sue le plan des taux de prise en charge des soins, ou pour la politique conventionnelle .
Il existe aussi un autre régime appelé la CMU de base, la Couverture Maladie Universelle (mise en place à partir du 1er janvier 2000), qui permet à toute personne résidant en France (sauf à Mayotte) de manière stable et régulière qui n’a pas l’accès aux soins ou d’une affiliation aux autres régimes cités ci-dessus, de bénéficier de la couverture de l’assurance maladie et du remboursements des soins. La CMU complémentaire, consiste à ouvrir le droit à la prise en charge intégrale du ticket modérateur, ainsi aux dépenses supplémentaires comme les forfaits hospitaliers. La Couverture Maladie Universelle Complémentaire CMUC, est accordée généralement pour les personnes avec des revenus faibles, et à l’issue de leur affiliation à la CMU et réorientation vers l’un des autres régimes sociaux, elles peuvent bénéficier également d’une aide pour la mutuelle, dont le montant varie en fonction de l’âge et des besoins médicaux à partir de 100€ pour un enfant moins de 16 ans, et entre 500€ et 775 pour une personne âgée de plus de 60 ans, les chèques d’aide à la mutuelle sont envoyés au clients, mais encaissable par la compagnies de mutuelle, après que le bénéficiaire décide avec libre choix de cette dernière. Cette aide appelée "Le crédit d’impôt" est aussi une aide que l'État accorde pour le financement de l’assurance complémentaire santé .
D'année en année, la qualité de couverture de la sécurité sociale ne cesse pas de baisser, à cause des ces déficits inopinés, et non expliqués clairement au consommateurs, et en tenant compte la hausse des prix incontrôlée sur tous les soins médicaux, la marge de différence est en croissance permanente, ce qui engendre plus de frais à la charge du client. Les insuffisance sont innombrables, mais surtout sur les postes onéreux, notamment les dépassements des chirurgiens et spécialistes qui, à l’issue d’une intervention, vous facture des sommes qui ne peuvent être couvertes que par une mutuelle aux Frais Réels (chose qui n’existe presque plus), et sauf ce cas, vous serez amener à payer le cinquième des frais à l'hôpital ou à la clinique, et vient se rajouter à votre charge les 18 euros pour le forfait hospitalier quotidiennement pendant tout le séjour. Egalement pour les prothèses dentaire, aujourd'hui pour la pose d’une couronne pour une dent cassée, d’un dentier complet ou même pour l'orthodontie des enfants, la couverture n'est jamais assez suffisante même avec les meilleures compagnies de mutuelle complémentaire. Sans oublier le fameux poste optique, avec un tarif de base de convention de moins de 10€, les tarifs de lunettes avec des verres progressifs et lentilles refusées peuvent atteindre plus de mille euros. Ainsi, l’écart constaté en moyenne entre le coût réel de l’acte, et ce que rembourse la sécurité et sociale et la majorité des mutuelle est trop important, d’où vient l’intérêt de faire jouer la concurrence pour trouver la mutuelle complémentaire santé qui vous couvre le plus, dans la limite de vos moyens financiers .
En outre, si votre régime vous prend en charge à 100% dans le cadre d’une Affection Longue Durée ALD, ou une maladie chronique ou incurable, sachez que votre prise en charge intégrale ne couvre que les soins et les médicaments liés à votre maladie, et en dehors de votre ALD, vous bénéficiez d’une prise en charge normale pour les autres postes de santé selon votre régime social, une prise en charge très partielle dans le cas ou vous consommez régulièrement des médicaments pris en charge à 30% voir à 15% pour les vignettes jaunes ou oranges. Et en gardant à l’esprit que dans le cas de l’handicap, ou perte partielle ou totale de la capacité à l’exercice d’un travail suite à un accident ou une maladie grave, le régime de l’assurance maladie contribue avec des sommes très dérisoires, loin de quoi couvrir vos besoins fondamentaux.
Egalement, les indemnités journalières hospitalières, sont de moins en moins prise en charge en cas d’arrêt de travail (sauf pour les fonctionnaires avec les mutuelles labellisées), et donc il faut prévoir un bon complément pour cette partie, afin de continuer à percevoir une partie ou la totalité du salaire.

La mutuelle complémentaire santé : définition

La mutuelle comme son nom l’indique, est un principe de solidarité, ayant comme but, la couverture des insuffisances de la sécurité sociale, par la redistribution totale et équitable des cotisations versées par les adhérents selon les besoins santé et les montants de cotisations. A savoir aussi, qu’il existe deux formes de compagnies ou prestataires de mutuelle complémentaire :

Les compagnies de mutuelle :

des associations d’assurance santé à but non lucratif, et régie par le code de la mutualité française, et sont généralement des compagnies peu connues sur les supports publicitaires, avec des garanties de mutuelle pas chers, des réseaux de télétransmissions et partenaires, et surtout, des majorations raisonnables qui ne dépassent pas les 10%.

Les compagnies d’assurance :

des entreprises, courtiers grossistes et multinationales à but purement lucratif, régie par le code des assurances françaises, très réputées par leurs diversités de produits surtout, leur présence sur la plupart des régions et départements, souvent se font représentées par des agents généraux, des banques, les grandes surfaces. Bien choisir votre mutuelle complémentaire santé quelque soit la forme juridique de la compagnie est très important, car il est indispensable de prévoir des remboursements à la hauteur de vos dépenses régulières en santé, qui viennent compléter souvent la plus grande partie de vos frais engagés, non pris en charges par la caisse sociale d’assurance maladie. Dire complémentaire santé, et d’après le nom, c’est compléter « la couverture médicale » pour la santé, et du moment qu’elle sert de complément à l’assurance maladie obligatoire, ça sous entend qu’en cas d’abstinence de la sécurité sociale, la complémentaire santé suit et s’abstient également, c’est logique, mais il existe bien plusieurs cas ou la mutuelle intervient sans la participation de la caisse d’assurance maladie. Les assurances complémentaires santé, couvrent non seulement les actes et soins médicaux prises en charge par la sécurité sociale, mais contribue également sur la majorité des soins non pris en charge par le régime obligatoire, et donc, si vous ou un membre de votre famille tombiez malades, ou vous désirez simplement vous offrir l’aise de quelques séances de thérapie, thalassothérapie ou massage, la mutuelle intervient pour palier aux frais que vous pourrez engagées les deux différents types de soins suivants :

Soins médicaux pris en charges par sécurité sociale :

les consultations des médecins généraliste et spécialiste avec ou sans pratique de dépassements d’honoraires ou qui sont à honoraires libres selon le secteur 1,2 ou 3. hospitalisation dans un hôpital public (CHU) ou dans une clinique privée. conventionnée ou non conventionnée, que ça soit en cas d’accident, maladie ou simple bilan ou pour un diagnostic médical. affection longue durée ALD et maladie chronique non prise en charge à 100% par le régime obligatoire. la maternité hospitalière, souvent nécessite un suivi de grossesse, et certaines conditions pour le séjour de l’accouchement selon la nature, si c’est par voix normal ou césarienne. analyses biologiques et les prises de sang. échographies, scanner, IRM et actes d’imagerie médicale dans le cas d’un suivi de grossesse, ou pour des maladies graves qui nécessite des Electroencéphalographie EEG concernant les maladies de la tête, ou une Electrocardiographie pour le cœur. correction de la déficience visuelle, optique à des lunettes à verre simple, multifocaux, uni focaux et progressifs, lentilles correctrices de contact, et intervention chirurgicale au laser pour la myopie, kératotomie et cataracte, ainsi que pour la rééducation de la vue. prothèses dentaire et soins de bouche, généralement pour les soins normaux, qui rentre dans le cadre de la visite annuelle chez le dentiste, les dépassements sont rarement constaté, il s’agit bien des plombages, traitement de caries, extraction et détartrage, après viennent les prothèses dans le cas ou vous-même, ou un membre de votre famille, avez besoins d’appareillage dentaire suite à une perte de dents, déformation nécessitant un appareil d’orthodontie, ou en cas de dents cassées suite une agression, pratique de sport ou une simple chute. prothèses auditives apparentes ou intra plantaires nécessitant une intervention. chirurgicale. prothèses orthopédiques appelés petit ou grand appareillage, dans le cas d’handicap partiel ou total, obligeant d’avoir des béquilles, fauteuil roulants ou même pour les petits problèmes qui demande des semelles, orthèse et bas de contention.
achats et locations de matériels pour soins à domicile. assistance à domicile en raison d’hospitalisation ou d'un séjour de convalescence temporaire suite à une fracture, accident ou une sortie de l’hôpital après opération.
maintien de salaire en cas d’arrêt de travail prolongé et perte de revenus.
vaccins et mesures de prévention pour les voyages vers des destinations où le risque sanitaire est élevé. pharmacie pour les vignettes blanches, blanches barrées, bleues et orange ou jaunes, et donc les médicaments dont le taux de prise en charge varie entre 65, 30 ou 15% du tarif de base de la sécurité sociale.
cures thermales dans les établissements conventionnés, les maladies qui nécessitent ce genre de soins ne sont pas de la même importance que les spécialités courantes, ou dans le cas ou ils servent de soins complémentaires. .

Soins médicaux Non pris en charges par sécurité sociale

chambre particulière, seule ou individuelle pour les cas ou le partage de la chambre est impossible, par exemple en cas d’hospitalisation dans un hôpital ou clinique, suite à un accident, accouchement ou à la sortie du bloc opératoire suite à une intervention chirurgicale.
lit d’accompagnant toujours dans le cadre d’une hospitalisation, il est toujours souhaitable d’avoir une petite subvention pour bénéficier de la présence d’un proche pendant le séjour, sans pourtant payer la totalité, et vient se joindre les plus hospi, tel que, les frais de télévision.
implants dentaires dans le cas ou le recours aux couronnes n’est plus possible si une ou plusieurs dents sont abimées radicalement, les implants sont trop chers, et le comble qu’ils sont refusés par le régime obligatoire RO, se joint à cette catégorie également, la parodontologie, les coiffes provisoires, l’orthodontie pour les adultes, la stomatologie et le blanchiment des dents, car c’est considéré comme de l’esthétique par le RO.
lunettes avec verre progressif souvent prescrites pour les personnes âgées et senior, qui ont besoins d’une forte correction supérieure à 6 dioptries, de même pour les lentilles prescrites non remboursées par le RO.
soins thérapeutiques, médecine douce et spécialistes non conventionnés comme l’ostéopathie, kinésithérapie, ostéodensitométrie, acupuncture, chiropractie, des soins sui concernent généralement les personnes qui pratique du sport, ou qui souhaite tout simplement s’offrir l’aise du bien être, pédicure et podologue.
frais de transport et hébergement lors d’un séjour de cures thermales, comme la sécurité sociale ne prend en charge que les soins, et jamais les compléments.
médicaments et vaccins non remboursés, pour les médicaments de marque comme la vignette rose, et les vaccins de préventions en cas de voyage vers des destinations à haut risque sanitaires.
ainsi que des garanties optionnelles selon la compagnie, comme pour les indemnités journalières, perte de bagage, annulation de voyage, capital décès, indemnités obsèques, assistance rapatriement et couverture à l’étranger.

La mutuelle santé : devis et comparaison

Pour commence, il faut garder à l’esprit que la durée d’engagement d’un contrat complémentaire santé est toujours de 12 mois renouvelable, et donc aucune utilité de payer pour une qualité que vous n’utiliserez pas pendant la durée de votre engagement, après il faut bien cerné tout vos besoins en santé et ceux de votre famille, notamment les particularités pour les femmes et les enfants.
Pour bien faire, quoi de mieux que le conseil des professionnels santé qui s’occupe directement de votre santé, tel que votre médecin généraliste traitant, dentiste, ophtalmologiste et surtout votre pharmacien, et qui peuvent vous informer de l’évolution de votre état de santé, notamment pour les seniors, ainsi vous prévenir des pathologies éventuelles susceptibles de vous toucher, que ça soit selon la nature de votre activité professionnel, des complications relatives à des suivis médicaux (contre-indications) ou même celles dont vous pourriez hériter de vos parents, de même si vous avez des enfants. En outre, il est nécessaire de tenir en compte l’âge des personnes à assurer, ainsi que toutes les garanties dont vous bénéficiez avant si vous changez votre mutuelle entreprise, qui couvre souvent 10 fois mieux qu’une mutuelle individuelle, surtout pour les garanties contre les risques du sport surtout pour les enfants, les garanties de prévoyance et pour l’indemnisation en cas de perte de revenus suite à une maladie ou accident, chose qui permet de garder l’équilibre du budget de votre foyer, et donc le choix d’une mutuelle qui couvre la meilleur marge possible pour l’ensemble.
Autrement, il faut se concentrer sur les postes dont vos dépenses sont plus lourdes, et qui reviennent le plus souvent, surtout pour les lunettes, les prothèses dentaires, les dépassements d’honoraires et les médicaments, de cette façon vous ciblez mieux les compagnies de mutuelle qui offre des remboursements assez élevés pour les soins onéreux dont vous et votre famille avez le plus besoins.
Après, la comparaison pour trouver la meilleure mutuelle sera focalisée sur les taux de remboursements proposés par les assurances santé concurrentes, dans un ordre de priorité, de façon à favoriser les postes qui vous intéressent le plus, mais en maîtrisant les calculs des remboursements qui sont exprimés en pourcentages par rapport au tarif de convention de la sécu, car votre remboursement sera limité si la mutuelle affiche du 150 ou 200 % du tarif de la sécurité sociale surtout pour l’optique dont le tarif de base est très dérisoire comptant moins d’une dizaine d’euros pour une paire de lunettes prescrites, les dentisteries pour la réalisation d’une couronne dentaire, qui sont soi mal ou pas du tout remboursées, ainsi que les hospitalisations.
Afin d’élargir votre terrain de sélection, un comparateur mutuelle santé permet non seulement au trie des organismes qui ne sont pas adaptés aux besoins des membre de votre foyer, mais également, propose une présentation de produit par cible, comme pour un retraité ayant plus d’enfants à la charge, il est inutile de comparer une mutuelle familiale, ou encore, si vous êtes capable de subvenir indépendamment aux soins médicaux courants tels que les bandages, point de suture ou des piqûres, il est pas nécessaire non plus d’opter pour une mutuelle remboursant les soins d’infirmier.
En revanche, et quelque soit votre situation financière, il est prudent de choisir une mutuelle pas cher qui vous permettra de bénéficier d'une assistance à domicile en cas de fracture ou de maladie grave. Par ailleurs, si vous bénéficier d’une bonne dentition, et ne soigner vos dents que rarement, choisir une mutuelle remboursant bien les prothèses dentaires est toujours recommandé, car vous n'êtes pas à l'abri d'une fracture d’une de vos dents ou les dents de vos enfants, résultant d'une chute lors de pratique d’un sport de risque. Autrement, pour les personnes équipées de verre correcteur coûteux, sachez que le remboursement ne sera jamais intégral, en revanche, il est souhaitable de choisir une mutuelle qui prévoit la prise en charge du remplacement ou la réparation de vos lunettes si elles sont brisées involontairement. De là, examiner les remboursements en cas d'hospitalisation dans les cliniques privées, avec les dépassements très importants pour les soins, et des factures très lourdes pour le confort hôtelier.
Faites attention aux petites écritures sous forme d’Astérix en bas des tableaux de garanties, qui comporte généralement sur des plafonds de remboursements qui informe des limites des montants de remboursements par année et par assuré, et ou les délais de carence ou d’attente appliqués par la mutuelle en cas d'hospitalisation ou de maternité, c’est-à-dire que pendant ce délai, vous payez les cotisations tous les mois, mais sans couverture les prestations conditionnés par ce qui est appelé également délais de stage.
Après avoir établie minutieusement votre examen de l'ensemble des rapports qualité-prix par chaque organisme et vos besoins médicaux, la présélection d’un comparateur de mutuelle vous aide à affiner facilement l’évaluation des prestations de chacune des mutuelles, à éliminer les solutions non adaptées à vos besoins, ce qui réduit de façon sélective le nombre de propositions. Le comparatif mutuelle santé final naturellement ne dois plus compter que les mutuelles les mieux placées, ainsi, vous choisissez définitivement selon trois critères finals, la solution de mutuelle qui répond aux à vos besoins, qui propose le tarif la moins cher et en évitant raisonnablement le paradoxe de la qualité et le bon marché

La complémentaire santé : cotisation et tiers payant

La ligne de calcul des cotisations varie selon l’évaluation de risque de chaque compagnie de mutuelle (taux de sinistralité), et cette variété est constatée même pour les critères de tarification de chacune d’entre elles, et plusieurs éléments sont à noter, le pouvoir d’achat de la région, le nombre d’adhérents, l’âge, le sexe et le régime social, et le tout en croisement avec la qualité de couverture souhaitée, sachant qu’il y a d’autres indicateurs marché qui servent de base d’estimation des primes de mutuelle, par exemple la susceptibilité à la maladie qui est plus forte au niveau des grandes villes que dans les compagnes, d’où vient l’intérêt du fameux questionnaire santé de moins en moins demandé par la majorité des mutuelles, qui dans le même sens, sert à donner une idée sur vos habitudes médicales et celles de votre famille .
Le tiers payant, appelé télétransmission NOEMIE, est un réseaux automatisé mis en place par la sécurité sociale, qui relie 3 acteurs principaux, l’assuré, sa caisse d’assurance maladie et sa mutuelle, afin de centralisé, faciliter et accélérer les processus de remboursements et de prise charge, qui consiste à éditer une carte pour chaque adhérent qui permet de représentée la compagnie, de la même façon que la carte vitale intervient, ainsi l’assuré est dispensé de faire des avances de frais pour la pharmacie, les laboratoires biologiques, les cabinets de radiologies et dans certains cas de convention ou partenariat, comme pour chez les opticiens oculistes, chirurgiens dentistes avec entente préalable ou pour les prises en charge hospitalières .
Ainsi vous avez la certitude de faire jouer la concurrence de façon impartiale, précise et correcte pour vous permettre de trouver le meilleur devis mutuelle santé, en payant le moins cher
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